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금감원, 무릎 줄기세포 주사 등 보험금 청구 급증 조사 강화
2024년 03월 24일 (일) 18:46:04 | 수정시간 : 2024-03-24 23:32:35 뉴스플러스 press1@news-plus.co.kr

무릎 줄기세포 주사 등 최근 신의료기술로 승인된 치료 관련 실손 보험금 청구가 급증하면서 금융감독원이 기획조사를 강화하기로 했다.

금감원은 최근 실손 보험금 청구와 지급이 급증하는 신의료기술 치료 항목, 실손보험금 지급이 많은 상위 비급여 치료 항목 등에 대해 기획조사를 확대하겠다고 24일 밝혔다.

금감원에 따르면 작년 7월 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인된 무릎 줄기세포 주사의 보험금 청구 건수는 같은 달 38건에서 올해 1월 1,800건으로, 보험금 지급액은 같은 기간 1억2,000만원에서 63억4,000만원으로 급증했다. 

'자가 골수 무릎 줄기세포 주사 치료'는 지난해 7월 신의료기술로 승인됐다. 신의료기술은 법정 비급여로 실손보험 보상 대상이다.

보험금 청구 병원도 정형외과 및 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산되는 추세다. 특히 3개 한방병원의 청구 금액이 전체 18%에 달했다.

환자를 알선해 공급하는 브로커 조직이 연계한 보험사기도 지속해 확산하고 있다.

금감원은 보험업계 간담회, 보험금 지급현황 분석 등을 통해 수시로 보험사기 취약부문에 대한 동향을 조사하고 필요하면 보험업계와 공동으로 의료현장을 방문해 신의료기술 치료 상황 등의 실태를 파악할 예정이다.

금감원은 "병원·브로커가 연계한 조직형 보험사기에 대해서는 혐의가 포착되면 신속히 조사에 착수해 수사를 의뢰하고, 수사기관 및 건강보험공단과 공조를 통해 적극적으로 대응할 계획"이라고 밝혔다.

이어 "보험사기는 보험금 누수를 초래해 보험료 인상을 가져오는 대표적인 민생 침해 금융범죄"라며 "고가의 신의료기술 치료를 권유하면서 실손보험 보상 대상에 해당하도록 진료기록을 변경해 발급하는 등 제안을 받은 경우 금감원 또는 보험사 보험사기신고센터에 제보해달라"고 당부했다.

금감원에 따르면 2023년 7월 보건복지부 고시를 통해 신의료기술*로 승인된 무릎 골관절염에 대한 ‘골수 흡인물 무릎주사’(통칭 ‘무릎 줄기세포 주사’)와 * 보건복지부 고시로 안전성,유효성을 인정한 새로운 의료기술 ‘전립선결찰술’(’15.5월 승인)의 보험금 청구 및 분쟁이 빠르게 증가하고 있다.

금감원은 이러한 고가의 신의료기술 치료는 건당 보험금 청구금액이 무릎 줄기세포 주사의 경우최저 100만원에서 최대 2,600만원, 전립선결찰술은 최저 20만원에서 최대 1,200만원으로 병원별 편차가 매우 크게 나타나고 있다.

특히 월평균 청구건수가 95.7% 증가하고 있는 무릎 줄기세포 주사의 경우 정형외과, 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산되고 있으며(’24.1월 134개 병원) 그 중 3개 한방병원의 보험금 청구금액이 총 38억원으로 전체의 18%를 차지하고 있다.

금감원은 지난 20일 "실손 보상이 된다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가는 큰 낭패를 당할 수도 있습니다"는 제목의 보도자료(분쟁조정2국 제3보험1팀)를 통해 소비자경보 주의를 발령했다.

분쟁조정2국 제3보험1팀 김철영 팀장(02-3145-5240)은 "도수치료 무료 제공, 치료비 할인 등의 제안에 현혹돼 과잉진료 시 실손보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가 나중에 보험금을 못 받게 되는 경우 큰 낭패를 당할 수 있으니 각별히 주의"를 당부했다.  

 

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